Συρίγγιο Περιεδρικό – Δερματικό Συρίγγιο Πρωκτού

Τι είναι τα περιεδρικά συρίγγια

Συρίγγιο πρωκτού (περιεδρικό ή περιπρωκτικό) είναι η παθολογική επικοινωνία μεταξύ ενός φανερού στομίου στο δέρμα γύρω από τον πρωκτό, με ένα εσωτερικό στόμιο μέσα στον πρωκτό.

Μπορεί να περιγραφεί σαν μία σήραγγα που έχει μία είσοδο στον πρωκτό και μια έξοδο στο δέρμα. Καμιά φορά βέβαια, τα συρίγγια μπορεί να είναι τυφλά, δηλαδή να μην έχουν δερματικό στόμιο, αλλά μόνο στόμιο στον πρωκτό. Ο σχηματισμός τους οφείλεται συχνότερα σε απόστημα της περιοχής (περιεδρικό απόστημα), που δημιουργήθηκε από απόφραξη και φλεγμονή ενός περιπρωκτικού αδένα.

Πως δημιουργείται το συρίγγιο πρωκτού

Η βασική ένδειξη ότι υπάρχει συρίγγιο στον πρωκτό, είναι ένα στόμιο, από το οποίο μπορεί να τρέχει περιστασιακά μια σταγόνα πύου. Πολύ συχνά είναι αποτέλεσμα τομής στο δέρμα (αυτόματη ή χειρουργική), που έγινε για την αντιμετώπιση αποστήματος στην περιοχή.

Εάν το περιεδρικό απόστημα οφείλεται σε στόμιο μέσα στον πρωκτό (όπως συμβαίνει τις περισσότερες φορές), η αιτία του αποστήματος παραμένει μετά από την διάνοιξη του. Στην περίπτωση αυτή, το απόστημα επανεμφανίζεται ή το τραύμα διάνοιξης δεν κλείνει εντελώς και τρέχει λίγο υγρό (συρίγγιο). Το πύον προέρχεται από την μόλυνση που εισέρχεται από το εσωτερικό (πρωκτικό) στόμιο.

Το εσωτερικό στόμιο στον πρωκτό είναι η αιτία και το πλέον σταθερό στοιχείο του συριγγίου. Αυτά τα δύο στοιχεία επικοινωνούν μεταξύ τους με ένα πόρο, ο οποίος αποτελεί και το συρίγγιο.

Το δερματικό στόμιο μπορεί να επουλωθεί και να μην είναι καθόλου ορατό, αλλά η εσωτερική αιτία, δηλαδή το εσωτερικό στόμιο, παραμένει πάντοτε και δεν θεραπεύεται μόνο του, πάρα μόνον χειρουργικά.

Η μόλυνση που προέρχεται από το εσωτερικό στόμιο, εγκλωβίζεται  στους ιστούς γύρω από τον πρωκτό και τότε αυξάνει η φλεγμονή και έχουμε ξανά περιεδρικό απόστημα. Απόστημα είναι μια κοιλότητα γεμάτη πύον, με έντονη φλεγμονή. Το απόστημα παραμένει μέχρι να σπάσει μόνο του,  ή εάν γίνει διάνοιξη με αφαίρεση του πύου με χειρουργική επέμβαση. Γενικά, το απόστημα πρωκτού είναι η οξεία φάση και το συρίγγιο είναι η χρόνια φάση της ίδιας πάθησης.

Αίτια

Η συχνότερη αιτία της περιπρωκτικής φλεγμονής (αποστήματα και συρίγγια) είναι η απόφραξη και η μόλυνση των πρωκτικών αδένων.

Άλλες αιτίες περιπρωκτικής φλεγμονής είναι:

  • Η ιδρωταδενίτιδα του περινέου (νόσος Verneuil). Η ιδρωταδενίτιδα είναι μία πάθηση του δέρματος πολύ συχνότερη στους καπνιστές
  • Η νόσος Crohn είναι μία φλεγμονώδης πάθηση του παχέος και του λεπτού εντέρου. Προκαλεί αποστήματα, συρίγγια και ραγάδα στον πρωκτό
  • Τραυματισμός από ξένα σώματα που έχουν καταποθεί (κόκκαλα ψαριού κλπ.)
  • Το συρίγγιο είναι ένα συχνή επιπλοκή εγχείρησης ραγάδας δακτυλίου
  • Κακή επούλωση χειρουργικής επέμβασης π/.χ. αιμορροιδεκτομής
  • Μετά από εγχειρήσεις αφαίρεσης καρκίνου του εντέρου ή pouch για ελκώδη κολίτιδα
  • Το πρωκτοκολπικό συρίγγιο
  • Μετά από τοκετό και συρραφή του τραύματος του κόλπου

Συμπτώματα

Το συρίγγιο μπορεί να έχει ελάχιστα έως σημαντικά συμπτώματα :

  • Εκροή υγρού από το δερματικό (εξωτερικό) στόμιο
  • Κνησμός
  • Δυσοσμία
  • Πόνος
  • Δημιουργία κοκκιωματώδους ιστού που ματώνει
  • Απόστημα εάν φράξει το έξω στόμιο
  • Δημιουργία και άλλων συριγγίων και επέκταση

Είδη συριγγίων

  • Τύπος 1 – Διασφιγκτηριακό συρίγγιο
  • Tύπος 2 – Μεσοσφιγκτηριακό συρίγγιο
  • Τύπος 3 – Υπερσφιγκτηριακό συρίγγιο
  • Τύπος 4 – Εξωσφιγκτηριακό συρίγγιο

Μια ακόμα  σημαντική  διάκριση  πρέπει  να  γίνεται  μεταξύ των “χαμηλών” συριγγίων, που δεν περιλαμβάνουν στην  πορεία τους τμήμα σφιγκτήρα και των “υψηλών” συριγγίων, που αφορούν εκείνα στα οποία συμμετέχει ένα τμήμα του σφιγκτήρα.

Διάγνωση στο συρίγγιο πρωκτού

Χειρουργική εξέταση του πρωκτού και της περιπρωκτικής περιοχής

Η διάγνωση του συριγγίου γίνεται με την ανεύρεση του δερματικού στομίου. Κάποιες φορές το δερματικό στόμιο μπορεί να λείπει και χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή για την ανεύρεση του.

Καμιά φορά γίνεται πλήρης επούλωση του δερματικού στομίου και το συρίγγιο ανευρίσκεται μόνον με την ψηλάφηση του πρωκτικού στομίου, με την δακτυλική εξέταση του πρωκτού οπού παραμένει ένα σκληρό σημείο που ψηλαφάται με το χέρι.

Η εντόπιση του πρωκτικού στομίου των περιεδρικών συριγγίων και η πορεία τους, που πιθανώς περιλαμβάνει σφιγκτήρες, είναι πολύ σημαντικές παράμετροι που πρέπει να ληφθούν υπ’ όψιν, προκειμένου να σχεδιασθεί μία χειρουργική επέμβαση με καλά αποτελέσματα.

Κολονοσκόπηση ή ορθοσκόπηση

Κολονοσκόπηση ή ορθοσκόπηση για την εντόπιση του έσω στομίου του συριγγίου, αλλά και για την διερεύνηση παθήσεων που πιθανώς συνυπάρχουν.

 

Χαρτογράφηση

Η χαρτογράφηση επιτυγχάνεται με το ενδοπρωκτικό υπερηχογράφημα ή με την μαγνητική τομογραφία. Η πλέον κατάλληλη μέθοδος χαρτογράφησης πλέον είναι το ενδοπρωκτικό υπερηχοτομογράφημα.

Φαίνεται ότι το τρισδιάστατο ενδοπρωκτικό υπερηχογράφημα, εντοπίζει την ανατομία του συριγγίου, αλλά και την σχέση του με τους σφιγκτήρες με πολύ μεγάλη ακρίβεια.

Η μαγνητική τομογραφία είναι ακριβής μέθοδος, αλλά κάποιες φορές δεν είναι σαφής όσον αφορά την εντόπιση του περιεδρικού συριγγίου. H μαγνητική τομογραφία επίσης δεν μπορεί να διαγνώσει σαφώς το μήκος των σφιγκτήρων, που συμπεριλαμβάνεται στα συρίγγια.

Θεραπεία του περιεδρικού συριγγίου

Ποιες είναι οι συχνότερες τεχνικές θεραπείας των συριγγίων:

  • Η απλή συριγγεκτομή
  • H μέθοδος χαλαρού seton
  • Η μέθοδος σφικτού seton (Ιπποκράτειος)
  • Ο βλεννογονικός κρημνός
  • Η μέθοδος LIFT
  • H μέθοδος FILAC (laser)
  • Η μέθοδος VAAFT

Η απλή συριγγεκτομή

Η απλή συριγγεκτομή με μερική η ακόμα καλύτερα καθόλου διατομή των σφιγκτήρων, είναι η συχνότερα χρησιμοποιούμενη μέθοδος, επειδή τα περισσότερα συρίγγια δεν περιλαμβάνουν τους σφιγκτήρες (χαμηλό συρίγγιο).

Οι χειρουργοί τα τελευταία χρόνια έχουν ευαισθητοποιηθεί και προσπαθούν να αποφύγουν ακόμη και τις ήπιες μετεγχειρητικές διαταραχές από μερική διατομή των σφιγκτήρων. Για τον παραπάνω λόγο, χρησιμοποιούν το ενδοπρωκτικό υπερηχογράφημα για προεγχειρητική χαρτογράφηση.

 

Μέθοδος Seton

Όταν το συρίγγιο είναι υψηλό, συχνά επιλέγεται η μέθοδος Seton. Σε αυτήν γίνεται περιβρογχισμός του συριγγώδους πόρου, με ελαστικό ράμμα (ράμμα seton), το οποίο σφίγγεται προοδευτικά, με αποτέλεσμα να δημιουργείται ίνωση για την προοδευτική επούλωση του συριγγίου και να αποφεύγεται η χειρουργική διατομή του σφιγκτήρα που περιλαμβάνεται από το συρίγγιο και να αποφεύγεται, σε σημαντικό βαθμό, η ακράτεια από την απώλεια σφιγκτηριακής μάζας.

Το seton αρχικά περνά μέσω του συριγγίου από τους σφικτήρες και βγαίνει στο έντερο. Στη συνέχεια το φέρνουμε έξω από τον πρωκτό και δένονται οι δύο άκρες μεταξύ τους. Το seton κόβει πολύ προοδευτικά τους μυς, επιτρέποντας ταυτόχρονα την επούλωση, αλλά και την παροχέτευση της φλεγμονής. Η μέθοδος είναι από τις αρχαιότερες τεχνικές της χειρουργικής και αποδίδεται στον Ιπποκράτη. Η επέμβαση γίνεται με επισκληρίδιο ή γενική αναισθησία και η νοσηλεία δεν ξεπερνά τη 1 ημέρα.

Πόσο καιρό παραμένει το seton;

Η διάρκεια παραμονής του seton, εξαρτάται από το πάχος του ιστού που περιλαμβάνει, αλλά και από το πόσο σφιχτά θα το δέσουμε. Έντονο σφίξιμο (cutting seton) μπορεί να προκαλέσει μεγαλύτερο πόνο ή δυσφορία. Ένα χαλαρό seton, δεν προκαλεί καμία ενόχληση, αλλά μπορεί να απαιτήσει αρκετές εβδομάδες μέχρι να πέσει.

 

Ενδοσκοπική τεχνική

Οι πιο μοντέρνες μέθοδοι αντιμετώπισης των περιεδρικών συριγγίων, είναι με ενδοσκοπική τεχνική και στηρίζονται στη χρήση του Laser και της διαθερμίας υψηλών συχνοτήτων. Αυτές είναι η FiLaC (Fistula – track – Laser Closure) και η VAAFT (Video – Assisted – Anal – Fistula – Treatment).

Στόχος και των δύο τεχνικών, είναι η φωτοθερμική καταστροφή του τοιχώματος του συριγγίου, με χρήση ενέργειας laser μέσω οπτικής ίνας, ή με την χρήση καυτηριασμού με διαθερμία υψηλών συχνοτήτων.

Με τον τρόπο αυτό, επιτυγχάνεται η επιθηλιοποίηση και σύγκλειση του συριγγίου, χωρίς να βλάπτονται οι μυς του ορθού. Έχουν το πλεονέκτημα ότι είναι σχετικά ανώδυνες κι αναίμακτες και δεν υπάρχει ευρύ ανοικτό τραύμα που απαιτεί καθημερινές αλλαγές για μεγάλο χρονικό διάστημα. Έχουν ποσοστό υποτροπής που αγγίζει το 20-30%.

Laser – Θεραπεία στο συρίγγιο

Η τεχνική με τη χρήση λέιζερ ονομάζεται FiLaC (Fistula-tract Laser Closure) και τα ποσοστά επιτυχίας φτάνουν το 70-80%. Η μέθοδος FiLaC χρησιμοποιείται και στα συρίγγια της κύστης κόκκυγος.

Πρόκειται θεραπεία αντιμετώπισης των συριγγίων, χωρίς χειρουργική τομή και χωρίς προβλήματα ακράτειας κοπράνων. Πρέπει να γίνει πρώτα καλή διερεύνηση για την εξακρίβωση της τοπολογίας του συριγγίου.

Αρχικά μπαίνει ο  καθετήρας του laser από το δερματικό στόμιο του συριγγίου. Ο καθετήρας φθάνει μέχρι το στόμιο του πρωκτού, όπου καυτηριάζεται ο φλεγμονώδης ιστός που είναι υπεύθυνος για την δημιουργία του συριγγίου. Μπορεί να τοποθετηθεί και ράμμα από την πλευρά του αυλού του πρωκτού. Κατά την έξοδο του καθετήρα laser, καυτηριάζεται ο κοκκιωματώδης ιστός, μέχρι το εξωτερικό δερματικό στόμιο.

Ποια είναι τα πλεονεκτήματα της ενδοσκοπικής μεθόδου των συριγγίων

Η ενδοσκοπική μέθοδος θεραπείας των συριγγίων είναι:

  • Αναίμακτη
  • Ανώδυνη
  • Δεν απαιτεί οποιαδήποτε απεικονιστική εξέταση (μαγνητική τομογραφία ή υπερηχογράφημα)
  • Δεν χρειάζεται νοσηλεία
  • Άμεση επιστροφή στην εργασία
  • Δίνει οριστική λύση στο πρόβλημα
  • Δεν απαιτούνται παυσίπονα μετεγχειρητικά
  • Δεν υπάρχει κίνδυνος ακράτειας

Τι συμβαίνει σε περίπτωση που τα περιεδρικά συρίγγια μείνουν χωρίς θεραπεία

Ο εξειδικευμένος χειρουργός μετά την εξέταση του ασθενή, κρίνει σε ποιους ασθενείς μπορεί να εφαρμοστεί η μέθοδος, όπως συμβαίνει με όλες τις μεθόδους και τεχνικές στη χειρουργική. Παραμελημένα και χωρίς θεραπεία περιεδρικά συρίγγια, μπορεί να προκαλέσουν:

  • Oρθοπρωκτική στένωση
  • Δυσχεσία
  • Αναιμία
  • Απώλεια βάρους
  • Νωθρότητα
  • Και άλλα συμπτώματα

Η παρατεταμένη ύπαρξη πύου, οδηγεί επίσης σε περιπρωκτική δερματίτιδα ή έκζεμα, προκαλεί πρωκτικό κνησμό και δυσχεραίνει τη ζωή των ασθενών.

Τι γίνεται μετά την επέμβαση

Η χειρουργική επέμβαση αντιμετώπισης του περιεδρικού συριγγίου δεν απαιτεί μακρά διάρκεια νοσηλείας. Ο ασθενής εξέρχεται την ίδια ημέρα από το νοσοκομείο, με οδηγίες αντιβιοτικής αγωγής και περιποίησης του μικρού ή μεγαλύτερου τραύματος που φέρει, ανάλογα με τη μέθοδο θεραπείας που έχει επιλεγεί.

Απαραίτητη είναι η μετεγχειρητική επανεκτίμηση του ασθενούς από το χειρουργό, με σκοπό την πρόληψη κάποιας πιθανής επιπλοκής.

Αν έχετε περισσότερες ερωτήσεις σχετικά με τα περιεδρικά συρίγγια, επικοινωνήστε σήμερα με τον Γενικό Χειρουργό, Θεόδωρο Μηλιωρίδη.

Ενημερωθείτε έγκυρα και λύστε οποιαδήποτε απορία σας, κανονίζοντας μια δωρεάν ενημερωτική ή διαγνωστική επίσκεψη, στο ιατρείο του χειρουργού στη Θεσσαλονίκη.