Διαφραγματοκήλη: συμπτώματα, διάγνωση και θεραπεία

Ποιοι είναι οι τύποι διαφραγματοκήλης;

Ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη

Είναι η συχνότερη μορφή. Η γαστροοισοφαγική συμβολή, δηλαδή το σημείο όπου ο οισοφάγος ενώνεται με το στομάχι, μετακινείται πάνω από το διάφραγμα. Μπορεί να συνδέεται με καούρα, ξινίλες και αναγωγές.

Παραοισοφαγική διαφραγματοκήλη

Τμήμα του στομάχου μετακινείται προς τον θώρακα δίπλα στον οισοφάγο. Όταν η κήλη είναι μεγάλη, μπορεί να προκαλέσει πίεση ή πόνο μετά το γεύμα, πρώιμο κορεσμό, δυσκολία στην κατάποση, αναιμία ή δύσπνοια. Στις πιο εκτεταμένες μορφές μπορεί να μετακινηθούν προς τον θώρακα και άλλα κοιλιακά όργανα.

Αίτια και παράγοντες που σχετίζονται με τη διαφραγματοκήλη

Συνήθως δεν υπάρχει μία μοναδική αιτία. Με την πάροδο του χρόνου οι ιστοί γύρω από το οισοφαγικό τρήμα μπορεί να χαλαρώσουν. Παράγοντες που αυξάνουν επανειλημμένα την πίεση μέσα στην κοιλιά μπορεί επίσης να συμβάλουν στην εμφάνισή της.

• παχυσαρκία,
• εγκυμοσύνη,
• χρόνιος βήχας,
• έντονη ή επανειλημμένη καταπόνηση,
• χαλάρωση των υποστηρικτικών ιστών με την ηλικία.

Οι παράγοντες αυτοί σχετίζονται με αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης· δεν σημαίνει ότι κάθε άνθρωπος που τους έχει θα αναπτύξει διαφραγματοκήλη.

Ποια συμπτώματα προκαλεί η διαφραγματοκήλη;

Μια μικρή διαφραγματοκήλη μπορεί να είναι εντελώς ασυμπτωματική. Όταν υπάρχουν ενοχλήματα, συχνά σχετίζονται με παλινδρόμηση ή με την πίεση που προκαλεί μια μεγαλύτερη κήλη.

• καούρα ή αίσθημα καύσου πίσω από το στέρνο,
• ξινίλες και αναγωγές τροφής ή υγρών,
• πόνος ή δυσφορία στο πάνω μέρος της κοιλιάς ή πίσω από το στέρνο,
• δυσκολία στην κατάποση ή αίσθημα ότι η τροφή «κολλάει»,
• πρώιμος κορεσμός και πίεση μετά από μικρό γεύμα,
• δύσπνοια ή μειωμένη αντοχή, κυρίως σε μεγάλες παραοισοφαγικές κήλες.

Πώς γίνεται η διάγνωση της διαφραγματοκήλης;

Δεν χρειάζονται όλοι οι ασθενείς όλες τις εξετάσεις. Ο έλεγχος επιλέγεται ανάλογα με τα συμπτώματα, τον τύπο και το μέγεθος της κήλης και το αν εξετάζεται η πιθανότητα αντιπαλινδρομικής ή χειρουργικής θεραπείας.

Συντηρητική αντιμετώπιση: πότε δεν χρειάζεται χειρουργείο;

Η απλή διαπίστωση μιας διαφραγματοκήλης δεν σημαίνει ότι απαιτείται επέμβαση. Μια μικρή ή ασυμπτωματική ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη συνήθως παρακολουθείται ή αντιμετωπίζεται ανάλογα με τα συμπτώματα παλινδρόμησης.

Σε ασθενείς με καούρα ή αναγωγές μπορεί να βοηθήσουν η απώλεια βάρους όταν υπάρχει υπερβάλλον βάρος, τα μικρότερα γεύματα, η αποφυγή κατάκλισης για δύο έως τρεις ώρες μετά το φαγητό και η αποφυγή μόνο των τροφών που προκαλούν επανειλημμένα συμπτώματα. Η φαρμακευτική αγωγή για την παλινδρόμηση πρέπει να επιλέγεται με ιατρική καθοδήγηση. Μειώνει την οξύτητα και τα ενοχλήματα, αλλά δεν αλλάζει την ανατομία της κήλης.

Πότε χρειάζεται χειρουργείο η διαφραγματοκήλη;

Η απόφαση για χειρουργική αποκατάσταση δεν βασίζεται μόνο στο μέγεθος ή στην ύπαρξη της κήλης. Προϋποθέτει συσχέτιση των συμπτωμάτων με αντικειμενικά ευρήματα και εκτίμηση του αναμενόμενου οφέλους σε σχέση με τους κινδύνους.

Η επέμβαση μπορεί να συζητηθεί όταν:

• υπάρχουν σημαντικά συμπτώματα που επιμένουν παρά την κατάλληλη συντηρητική αντιμετώπιση,
• έχει τεκμηριωθεί γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και υπάρχει ένδειξη αντιπαλινδρομικής επέμβασης,
• μια παραοισοφαγική κήλη προκαλεί πόνο, δυσκολία στη σίτιση, πρώιμο κορεσμό, δυσφαγία, αναιμία ή αναπνευστικά ενοχλήματα,
• υπάρχουν επιπλοκές, απόφραξη ή συστροφή του στομάχου.

Πώς γίνεται η λαπαροσκοπική αποκατάσταση διαφραγματοκήλης;

Σε πολλές προγραμματισμένες επεμβάσεις η αποκατάσταση μπορεί να γίνει με λαπαροσκοπική χειρουργική, μέσα από μικρές τομές στην κοιλιά. Οι βασικοί στόχοι είναι:

• να επανέλθει το στομάχι στη φυσιολογική του θέση κάτω από το διάφραγμα,
• να απελευθερωθεί επαρκές μήκος οισοφάγου μέσα στην κοιλιά,
• να συγκλειστεί με ασφάλεια το διευρυμένο οισοφαγικό τρήμα,
• να αποκατασταθεί, όταν χρειάζεται, ο αντιπαλινδρομικός μηχανισμός.

Θολοπλαστική Nissen ή μερική θολοπλαστική;

Στη θολοπλαστική χρησιμοποιείται το ανώτερο τμήμα του στομάχου για να ενισχυθεί ο μηχανισμός που εμποδίζει την παλινδρόμηση. Η Nissen είναι πλήρης θολοπλαστική, ενώ υπάρχουν και μερικές τεχνικές. Η επιλογή δεν είναι ίδια για όλους· λαμβάνονται υπόψη η ανατομία, τα συμπτώματα, η pHμετρία και η κινητικότητα του οισοφάγου.

Χρησιμοποιείται πάντα πλέγμα;

Όχι. Τα διαθέσιμα δεδομένα δεν υποστηρίζουν μία ενιαία επιλογή για κάθε διαφραγματοκήλη. Η χρήση πλέγματος αποφασίζεται εξατομικευμένα, ανάλογα με το μέγεθος του χάσματος, την ποιότητα των ιστών, τον τύπο της κήλης και το συνολικό χειρουργικό σχέδιο.

Οφέλη και πιθανοί κίνδυνοι της επέμβασης

Σε κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς, η λαπαροσκοπική προσέγγιση επιτρέπει αποκατάσταση μέσα από μικρές τομές και συνήθως διευκολύνει την πρώιμη κινητοποίηση και την ταχύτερη ανάρρωση σε σχέση με μια ανοικτή επέμβαση. Η κατάλληλη προσέγγιση, όμως, εξαρτάται από την ανατομία της κήλης, προηγούμενες επεμβάσεις και τη γενική κατάσταση του ασθενούς.

Όπως κάθε επέμβαση, μπορεί να συνοδεύεται από αιμορραγία, λοίμωξη, τραυματισμό γειτονικών οργάνων, παροδική ή επίμονη δυσκολία στην κατάποση, φούσκωμα ή μειωμένη δυνατότητα ρεψίματος, καθώς και υποτροπή της κήλης. Η προσωπική εκτίμηση κινδύνου γίνεται πριν από την απόφαση για χειρουργείο.

Ανάρρωση και διατροφή μετά την επέμβαση

Η κινητοποίηση αρχίζει συνήθως νωρίς. Τις πρώτες ημέρες μπορεί να υπάρχει αίσθημα τάσης ή δυσκολία στην κατάποση, γι’ αυτό η επιστροφή στις στερεές τροφές γίνεται σταδιακά, σύμφωνα με τις οδηγίες της χειρουργικής ομάδας.

Η διάρκεια της νοσηλείας και ο χρόνος επιστροφής στην εργασία, στην οδήγηση ή στην άσκηση διαφέρουν ανάλογα με την έκταση της επέμβασης και την πορεία της ανάρρωσης. Δείτε αναλυτικά τη διατροφή μετά από επέμβαση διαφραγματοκήλης.

Μπορεί να υποτροπιάσει η διαφραγματοκήλη;

Ναι, μετά τη χειρουργική αποκατάσταση μπορεί να εμφανιστεί ανατομική υποτροπή. Αυτό δεν σημαίνει απαραίτητα ότι θα επιστρέψουν τα συμπτώματα ή ότι θα χρειαστεί νέα επέμβαση. Η αξιολόγηση βασίζεται στην κλινική εικόνα, στη λειτουργία του οισοφάγου, στην ποιότητα ζωής και, όταν υπάρχει ένδειξη, στις εξετάσεις.