Καρκίνος παχέος εντέρου: συμπτώματα, διάγνωση και θεραπεία

Θεόδωρος Μηλιωρίδης · Γενικός Χειρουργός

Τι είναι ο καρκίνος του παχέος εντέρου;

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου μπορεί να αναπτυχθεί σε κάθε τμήμα του, από το τυφλό μέχρι το όριό του με τον πρωκτό. Η συχνότερη μορφή του είναι το αδενοκαρκίνωμα, που προέρχεται από τα αδενικά κύτταρα του βλεννογόνου, δηλαδή της εσωτερικής επιφάνειας του εντέρου.

Πολλοί από αυτούς τους όγκους ξεκινούν από προϋπάρχοντες πολύποδες και εξελίσσονται σταδιακά. Αυτό δεν σημαίνει ότι κάθε πολύποδας θα γίνει καρκίνος. Η αναγνώριση και η αφαίρεση των προκαρκινικών πολυπόδων προσφέρουν, όμως, μια ουσιαστική δυνατότητα πρόληψης. Όταν η νόσος εντοπίζεται νωρίς, οι προοπτικές θεραπείας είναι καλύτερες.

Πόσο συχνός είναι σε κάθε τμήμα του εντέρου;

Ο όγκος μπορεί να εμφανιστεί σε οποιοδήποτε τμήμα, αλλά η κατανομή δεν είναι ίδια παντού. Το σιγμοειδές και το ορθό αντιπροσωπεύουν μεγάλο μέρος των περιστατικών. Τα ποσοστά διαφέρουν ανάλογα με τον πληθυσμό και την περίοδο καταγραφής.

Τα παραπάνω αποτελούν ιστορικά δεδομένα ενός συγκεκριμένου πληθυσμού, όχι σημερινά ελληνικά ποσοστά ή εκτίμηση του ατομικού κινδύνου. Ο πρωτοπαθής καρκίνος του πρωκτικού σωλήνα είναι διαφορετική νόσος και δεν περιλαμβάνεται σε αυτή την κατανομή.

Ποια είναι τα ιστολογικά είδη;

Η βιοψία και η ιστολογική εξέταση δείχνουν από ποια κύτταρα προέρχεται ο όγκος. Το αδενοκαρκίνωμα είναι μακράν το συχνότερο, με επιμέρους υποτύπους που έχουν σημασία για την αξιολόγηση και τη θεραπεία.

Στο παχύ έντερο εμφανίζονται σπανιότερα και άλλοι κακοήθεις όγκοι, όπως λεμφώματα και στρωματικοί όγκοι (GIST). Πρόκειται για διαφορετικές κατηγορίες νεοπλασμάτων, που δεν αντιμετωπίζονται με τον ίδιο τρόπο όπως το αδενοκαρκίνωμα. Το ιστολογικό είδος δεν ταυτίζεται με το στάδιο της νόσου.

Ποια συμπτώματα χρειάζονται διερεύνηση;

Η νόσος μπορεί να παραμείνει για ένα διάστημα χωρίς εμφανή συμπτώματα. Όταν εκδηλωθούν, συχνότερα παρατηρούνται αίμα στα κόπρανα, επίμονη αλλαγή στις κενώσεις, κοιλιακός πόνος, ανεξήγητη απώλεια βάρους ή αναιμία με κόπωση. Η αλλαγή στις κενώσεις μπορεί να είναι νέα δυσκοιλιότητα, διάρροια ή αίσθημα ότι το έντερο δεν αδειάζει πλήρως.

Η εικόνα επηρεάζεται και από τη θέση του όγκου. Στο δεξιό κόλον, μια μικρή αλλά χρόνια απώλεια αίματος μπορεί να εκδηλωθεί κυρίως με σιδηροπενική αναιμία. Στο αριστερό κόλον και στο σιγμοειδές είναι συχνότερες οι αλλαγές στις κενώσεις και, σε πιο προχωρημένες περιπτώσεις, η απόφραξη. Αυτές οι διαφορές δεν αρκούν από μόνες τους για τη διάγνωση.

Τα ίδια συμπτώματα εμφανίζονται και σε καλοήθεις παθήσεις. Το αίμα στα κόπρανα, ωστόσο, δεν πρέπει να αποδίδεται αυτόματα σε αιμορροΐδες, ιδιαίτερα όταν επιμένει ή συνοδεύεται από άλλα ενοχλήματα.

Αίτια και παράγοντες κινδύνου

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου δεν έχει μία μοναδική αιτία. Ο κίνδυνος αυξάνεται με την ηλικία, χωρίς να αποκλείεται η εμφάνιση σε νεότερους ανθρώπους. Σημαντικό ρόλο έχουν το οικογενειακό ιστορικό, προηγούμενοι αδενωματώδεις πολύποδες και ορισμένα κληρονομικά σύνδρομα, όπως το σύνδρομο Lynch και η οικογενής αδενωματώδης πολυποδίαση.

Αυξημένος κίνδυνος υπάρχει επίσης σε μακροχρόνια ελκώδη κολίτιδα ή νόσο Crohn που προσβάλλει το παχύ έντερο. Το κάπνισμα, η υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ, η παχυσαρκία και η περιορισμένη σωματική δραστηριότητα συγκαταλέγονται στους επιβαρυντικούς παράγοντες. Το ιστορικό κάθε ασθενούς καθορίζει πότε χρειάζεται να αρχίσει ο έλεγχος και πόσο συχνά επαναλαμβάνεται.

Διάγνωση: κολονοσκόπηση, βιοψία και απεικονιστικός έλεγχος

Η κολονοσκόπηση επιτρέπει την εξέταση του εσωτερικού του παχέος εντέρου και τη λήψη βιοψιών από μια ύποπτη βλάβη. Η ιστολογική εξέταση του δείγματος επιβεβαιώνει τη διάγνωση και προσδιορίζει τον τύπο του όγκου. Στην ίδια εξέταση μπορούν να εντοπιστούν και άλλες βλάβες ή πολύποδες.

Μετά τη διάγνωση ακολουθεί έλεγχος της έκτασης της νόσου, συνήθως με αξονική τομογραφία θώρακος, κοιλίας και πυέλου. Στον καρκίνο του ορθού, η μαγνητική τομογραφία πυέλου δίνει επιπλέον πληροφορίες για την τοπική επέκταση και βοηθά στον σχεδιασμό της θεραπείας.

Ο καρκινικός δείκτης CEA μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως αρχική τιμή αναφοράς και στην παρακολούθηση. Δεν επιβεβαιώνει ούτε αποκλείει τον καρκίνο: μπορεί να είναι φυσιολογικός σε ασθενή με τη νόσο ή αυξημένος για άλλους λόγους. Δεν αντικαθιστά την κολονοσκόπηση και τη βιοψία.

Σταδιοποίηση TNM: τι σημαίνουν τα στάδια;

Η σταδιοποίηση περιγράφει πόσο έχει επεκταθεί ο όγκος και καθοδηγεί τη θεραπεία. Στο σύστημα TNM, το T αφορά το βάθος διήθησης του εντερικού τοιχώματος και την επέκταση σε γειτονικούς ιστούς, το N τους περιοχικούς λεμφαδένες και το M τις απομακρυσμένες μεταστάσεις.

Σε γενικές γραμμές, τα βασικά στάδια διακρίνονται ως εξής:

• Στάδιο I: ο όγκος περιορίζεται στο εντερικό τοίχωμα, χωρίς προσβολή λεμφαδένων ή απομακρυσμένες μεταστάσεις.
• Στάδιο II: έχει επεκταθεί πέρα από τη μυϊκή στιβάδα του εντέρου, χωρίς προσβολή περιοχικών λεμφαδένων ή απομακρυσμένες μεταστάσεις.
• Στάδιο III: υπάρχουν καρκινικά κύτταρα σε περιοχικούς λεμφαδένες, χωρίς απομακρυσμένες μεταστάσεις.
• Στάδιο IV: υπάρχει διασπορά σε απομακρυσμένα όργανα ή ιστούς, για παράδειγμα στο ήπαρ ή στους πνεύμονες.

Η εκτίμηση πριν από το χειρουργείο βασίζεται στις εξετάσεις. Η ιστολογική εξέταση του εντέρου και των λεμφαδένων που αφαιρέθηκαν προσφέρει στη συνέχεια πληρέστερη εικόνα και μπορεί να αλλάξει το αρχικά εκτιμώμενο στάδιο.

Χειρουργική θεραπεία και λαπαροσκοπική κολεκτομή

Στην εντοπισμένη νόσο, η χειρουργική αντιμετώπιση αποσκοπεί στην πλήρη αφαίρεση του όγκου μαζί με το αντίστοιχο τμήμα του εντέρου και τους περιοχικούς λεμφαδένες. Όταν οι συνθήκες το επιτρέπουν, τα υγιή άκρα του εντέρου ενώνονται ξανά· η ένωση αυτή ονομάζεται αναστόμωση.

Η λαπαροσκοπική κολεκτομή γίνεται μέσα από μικρές τομές και μπορεί να προσφέρει λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο και ταχύτερη αποκατάσταση. Προϋπόθεση είναι να τηρούνται οι ίδιες ογκολογικές αρχές με την ανοικτή επέμβαση. Η επιλογή εξαρτάται από τον όγκο, την ανατομία, τυχόν προηγούμενες επεμβάσεις και τη γενική κατάσταση του ασθενούς. Σε ορισμένες περιπτώσεις χρειάζεται ανοικτή επέμβαση ή μετατροπή της λαπαροσκοπικής επέμβασης σε ανοικτή για λόγους ασφάλειας.

Ποια επέμβαση γίνεται ανάλογα με την εντόπιση;

Η θέση του όγκου καθορίζει σε μεγάλο βαθμό ποιο τμήμα θα αφαιρεθεί. Η τελική έκταση της επέμβασης προσαρμόζεται, όμως, στην αιμάτωση, στη λεμφική παροχέτευση και στην επέκταση της νόσου, ώστε η αφαίρεση να είναι ογκολογικά επαρκής.

Τι διαφέρει στο ορθό και στον πρωκτικό σωλήνα;

Στο ορθό, η απόσταση του όγκου από τον πρωκτό και η σχέση του με τους σφιγκτήρες έχουν ιδιαίτερη σημασία. Σε τοπικά προχωρημένη νόσο μπορεί να προηγείται θεραπεία πριν από το χειρουργείο. Η χαμηλή εντόπιση από μόνη της δεν επιβάλλει κοιλιοπερινεϊκή εκτομή· βασικό ζητούμενο είναι η πλήρης αφαίρεση με διατήρηση της λειτουργίας, όταν αυτό είναι ασφαλές.

Ο πρωτοπαθής καρκίνος του πρωκτικού σωλήνα, συνήθως πλακώδες καρκίνωμα, διαφέρει από τον καρκίνο του ορθού. Η αρχική αντιμετώπιση συνήθως βασίζεται σε συνδυασμό ακτινοθεραπείας και χημειοθεραπείας. Κοιλιοπερινεϊκή εκτομή εξετάζεται κυρίως όταν η νόσος επιμένει ή υποτροπιάζει μετά τη θεραπεία.

Πότε χρειάζεται στομία;

Η στομία είναι ένα άνοιγμα του εντέρου στο κοιλιακό τοίχωμα, μέσω του οποίου αποβάλλονται τα κόπρανα σε ειδικό σάκο. Μπορεί να χρειαστεί προσωρινά για την προστασία μιας αναστόμωσης ή σε επείγουσες και σύνθετες επεμβάσεις. Σε άλλες περιπτώσεις είναι μόνιμη. Η πιθανότητά της και η δυνατότητα μελλοντικής σύγκλεισης συζητούνται πριν από το χειρουργείο, όταν αυτό είναι εφικτό.

Πότε χρειάζεται συμπληρωματική θεραπεία;

Στον καρκίνο του κόλου, χημειοθεραπεία μετά την επέμβαση συνήθως χρειάζεται στο στάδιο III και σε επιλεγμένες περιπτώσεις σταδίου II με αυξημένο κίνδυνο υποτροπής. Η απόφαση βασίζεται στην τελική ιστολογική εξέταση. Στο ορθό και στη μεταστατική νόσο, ο συνδυασμός και η σειρά των θεραπειών καθορίζονται από την έκταση και τα χαρακτηριστικά του όγκου, σε συνεργασία χειρουργού και ογκολόγου.

Ανάρρωση και παρακολούθηση

Η ανάρρωση περιλαμβάνει επαρκή αναλγησία, σταδιακή κινητοποίηση και σίτιση σύμφωνα με τις οδηγίες της χειρουργικής ομάδας. Η διάρκεια της νοσηλείας και η επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες διαφέρουν ανάλογα με την επέμβαση και την πορεία του ασθενούς. Δεν μπορούν να προβλεφθούν με τον ίδιο αριθμό ημερών για όλους.

Οι κενώσεις μπορεί να αλλάξουν μετά την αφαίρεση τμήματος του εντέρου, ιδίως μετά από επέμβαση στο ορθό. Η διατροφή και η αντιμετώπιση αυτών των αλλαγών προσαρμόζονται στην κάθε περίπτωση. Επίμονος πυρετός, επιδεινούμενος κοιλιακός πόνος ή επαναλαμβανόμενοι εμετοί μετά το χειρουργείο απαιτούν άμεση επικοινωνία με τη θεραπευτική ομάδα.

Η παρακολούθηση συνεχίζεται και μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας. Ανάλογα με το στάδιο και το ιστορικό, περιλαμβάνει κλινική εξέταση, κολονοσκόπηση, απεικονιστικό έλεγχο και, όπου ενδείκνυται, μέτρηση του CEA.

Πρόγνωση και πρόληψη

Η πρόγνωση εξαρτάται κυρίως από το στάδιο, αλλά και από τα βιολογικά χαρακτηριστικά του όγκου, τη γενική κατάσταση του ασθενούς και την ανταπόκριση στη θεραπεία. Η έγκαιρη διάγνωση αυξάνει τις πιθανότητες επιτυχούς αντιμετώπισης. Ένα ποσοστό επιβίωσης από μόνο του δεν περιγράφει την πρόγνωση ενός συγκεκριμένου ανθρώπου.

Ο προληπτικός έλεγχος μπορεί να εντοπίσει τη νόσο πριν εμφανιστούν συμπτώματα. Η κολονοσκόπηση επιτρέπει επιπλέον την αφαίρεση προκαρκινικών πολυπόδων. Οι εξετάσεις κοπράνων, όπως το FIT, έχουν επίσης θέση στον προσυμπτωματικό έλεγχο· ένα θετικό αποτέλεσμα χρειάζεται διερεύνηση με κολονοσκόπηση. Σε οικογενειακό ιστορικό, κληρονομικά σύνδρομα ή προηγούμενους πολύποδες, ο έλεγχος συχνά αρχίζει νωρίτερα και επαναλαμβάνεται συχνότερα.

Η σωματική δραστηριότητα, η διατήρηση υγιούς βάρους, η διακοπή του καπνίσματος και ο περιορισμός του αλκοόλ συμπληρώνουν την πρόληψη. Δεν υποκαθιστούν τον κατάλληλο έλεγχο.

Συχνές ερωτήσεις