Παθήσεις παραθυρεοειδών και υπερπαραθυρεοειδισμός

Θεόδωρος Μηλιωρίδης · Γενικός Χειρουργός

Τι είναι οι παραθυρεοειδείς αδένες;

Οι παραθυρεοειδείς είναι μικροί αδένες που βρίσκονται συνήθως πίσω από τον θυρεοειδή. Οι περισσότεροι άνθρωποι έχουν τέσσερις. Παράγουν την παραθορμόνη, PTH, η οποία συμμετέχει στη ρύθμιση του ασβεστίου και επηρεάζει τα οστά και τους νεφρούς.

Παρά την ομοιότητα του ονόματος, η λειτουργία τους διαφέρει από εκείνη του θυρεοειδούς. Οι βασικές παθήσεις τους αφορούν υπερβολική ή ανεπαρκή παραγωγή παραθορμόνης. Η συχνότερη αιτία πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού είναι ένα καλοήθες αδένωμα.

Ποιες είναι οι βασικές παθήσεις;

Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός

Ένας ή περισσότεροι αδένες εκκρίνουν παραθορμόνη χωρίς την κατάλληλη ρύθμιση από το ασβέστιο. Συνήθως ευθύνεται ένα αδένωμα, ενώ άλλες περιπτώσεις οφείλονται σε πολλαπλά αδενώματα ή υπερπλασία. Η κακοήθης νεοπλασία παραθυρεοειδούς είναι σπάνια.

Τυπικά υπάρχει αυξημένο ασβέστιο με αυξημένη ή ακατάλληλα φυσιολογική PTH. Υπάρχει και νορμοασβεστιαιμική μορφή, η οποία διαγιγνώσκεται μόνο μετά από επαναλαμβανόμενες μετρήσεις και αποκλεισμό άλλων αιτιών αυξημένης PTH.

Δευτεροπαθής και τριτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός

Στον δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό η αυξημένη PTH αποτελεί αντίδραση σε άλλο πρόβλημα, όπως χρόνια νεφρική νόσο ή έλλειψη βιταμίνης D. Το ασβέστιο μπορεί να είναι φυσιολογικό ή χαμηλό. Η θεραπεία στρέφεται πρωτίστως στην υποκείμενη αιτία.

Ο τριτοπαθής εμφανίζεται όταν, μετά από μακροχρόνια διέγερση, οι αδένες αποκτούν αυτόνομη λειτουργία. Παρατηρείται κυρίως στο πλαίσιο χρόνιας νεφρικής νόσου, ακόμη και μετά από μεταμόσχευση, και συνήθως συνοδεύεται από υπερασβεστιαιμία.

Υποπαραθυρεοειδισμός

Η ανεπαρκής παραγωγή PTH μπορεί να προκαλεί χαμηλό ασβέστιο, με μουδιάσματα, κράμπες ή μυϊκούς σπασμούς. Μπορεί να εμφανιστεί μετά από επέμβαση στον τράχηλο. Η θεραπεία και η παρακολούθηση διαφέρουν από εκείνες του υπερπαραθυρεοειδισμού.

Συμπτώματα και επιπτώσεις

Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός συχνά ανακαλύπτεται σε εξετάσεις αίματος, πριν εμφανιστούν ενοχλήματα. Μπορεί όμως να συνδέεται με πέτρες στους νεφρούς, μείωση της οστικής πυκνότητας ή κατάγματα.

Σε αυξημένο ασβέστιο μπορεί να εμφανιστούν δίψα, συχνουρία, δυσκοιλιότητα, κόπωση και μυϊκή αδυναμία. Τα γενικά συμπτώματα δεν αρκούν για τη διάγνωση. Σοβαρή αδυναμία, αφυδάτωση, εμετοί ή σύγχυση με υπερασβεστιαιμία χρειάζονται άμεση αξιολόγηση.

Εξετάσεις: ασβέστιο, PTH και έλεγχος επιπτώσεων

Το ασβέστιο και η παραθορμόνη αξιολογούνται μαζί και οι μετρήσεις επαναλαμβάνονται όταν χρειάζεται. Συνεκτιμώνται η λευκωματίνη, η νεφρική λειτουργία, ο φώσφορος, η βιταμίνη D και φάρμακα που μπορεί να επηρεάζουν τις τιμές.

Ο έλεγχος μπορεί να περιλαμβάνει μέτρηση ασβεστίου στα ούρα, εκτίμηση οστικής πυκνότητας και απεικόνιση των νεφρών. Το ασβέστιο ούρων βοηθά και στη διάκριση από την οικογενή υποασβεστιουρική υπερασβεστιαιμία, στην οποία το χειρουργείο συνήθως δεν έχει όφελος.

Ποιος είναι ο ρόλος της απεικόνισης;

Το υπερηχογράφημα και το σπινθηρογράφημα με sestamibi χρησιμοποιούνται για τον εντοπισμό των αδένων που πάσχουν, όταν έχει αποφασιστεί χειρουργική αντιμετώπιση. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί διαφορετική απεικονιστική μέθοδος.

Η απεικόνιση δεν θέτει τη βιοχημική διάγνωση. Ένα αρνητικό υπερηχογράφημα ή σπινθηρογράφημα δεν αποκλείει τη νόσο ούτε καταργεί από μόνο του την ένδειξη επέμβασης. Η FNA δεν αποτελεί συνήθη εξέταση για πιθανό αδένωμα παραθυρεοειδούς.

Πότε χρειάζεται παραθυρεοειδεκτομή;

Στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό η αφαίρεση του πάσχοντος ιστού αποτελεί την οριστική θεραπεία. Ισχυρές ενδείξεις είναι οι πέτρες στους νεφρούς, η οστεοπόρωση ή τα κατάγματα, η επιβάρυνση της νεφρικής λειτουργίας και η σημαντική αύξηση του ασβεστίου. Η ηλικία και η δυνατότητα αξιόπιστης παρακολούθησης συνεκτιμώνται.

Η επέμβαση μπορεί να είναι στοχευμένη όταν έχει εντοπιστεί ένας πάσχων αδένας ή να χρειάζεται αμφοτερόπλευρη διερεύνηση όταν υπάρχει πολυαδενική νόσος ή ασαφής εντόπιση. Σε κατάλληλες περιπτώσεις χρησιμοποιείται διεγχειρητική μέτρηση PTH. Η αφαίρεση τρεισήμισι αδένων αφορά συγκεκριμένες μορφές υπερπλασίας και δεν είναι ο κανόνας για κάθε ασθενή.

Στον δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό η αντιμετώπιση γίνεται σε συνεργασία με νεφρολόγο ή ενδοκρινολόγο. Η χειρουργική επιλογή αφορά κυρίως σοβαρή νόσο που δεν ελέγχεται επαρκώς με την κατάλληλη αγωγή. Στον τριτοπαθή η απόφαση εξαρτάται από την υπερασβεστιαιμία, τις επιπτώσεις και τη συνολική νεφρική κατάσταση.

Παρακολούθηση και ανάρρωση

Αν δεν γίνει επέμβαση, οργανώνεται έλεγχος ασβεστίου, νεφρικής λειτουργίας και οστικής υγείας. Η φαρμακευτική αντιμετώπιση μπορεί να περιορίζει την υπερασβεστιαιμία ή να προστατεύει τα οστά, ανάλογα με την ένδειξη, χωρίς να αφαιρεί το αδένωμα.

Μετά την επέμβαση παρακολουθούνται το ασβέστιο και η PTH. Μπορεί να χρειαστούν ασβέστιο και βιταμίνη D, ιδιαίτερα όταν υπάρχει έντονη επαναπρόσληψη ασβεστίου από τα οστά. Οι βασικοί χειρουργικοί κίνδυνοι είναι η αιμορραγία, η μεταβολή της φωνής και η υποασβεστιαιμία. Η μακροχρόνια επανεκτίμηση παραμένει σημαντική.